สิทธิประกันสังคม “เริ่มต้น” คุ้มครองผู้ประกันตน เมื่อใด?

เราต่างก็ยอมรับกันว่า ในทุกวันนี้การสื่อสารมีความรวดเร็วยิ่งกว่ายุคก่อนๆ

หลายวันที่ผ่านมา มีข่าวเกี่ยวกับประกันสังคมให้รับรู้เกือบทุกวันในสื่อต่างๆ ทั้งหวั่นเกรงว่ากองทุนประกันสังคมจะล้มละลายบ้าง การขยายอายุของผู้ประกันตนในการรับเงินชราภาพบ้าง การเรียกเก็บเงินสมทบเพิ่มขึ้นบ้าง...บ้างก็พูดในทำนองเป็นกำลังใจว่า จะล่มได้ไง...เพราะฉันจ่ายเงินสมทบทุกเดือน บ้างก็ว่าไม่ควรขยายเวลารับเงินชราภาพ เพราะถ้าขยายเวลา ฉันน่าจะตายก่อนได้ใช้เงิน บ้างก็ว่า ฉันไม่เคยได้ใช้สิทธิอะไรเลย จะขยายทำไม ฯลฯ 

ผู้เขียนจึงอยากสื่อสารข้อเท็จจริงบางประการเพื่อความสบายใจกับผู้อ่านว่า ระบบประกันสังคมอยู่ภายใต้กฎหมาย ระเบียบ การแก้ไขกฎหมายมีกระบวนการ ขั้นตอนรับฟังความคิดเห็นของผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ผู้มีอำนาจรัฐจึงใช้อำนาจตามใจตนเองไม่ได้ มีระบบการบริหารจัดการเงินกองทุนที่เข้มแข็งและโดยเฉพาะ มีการศึกษาข้อมูลต่างๆ เพื่อพัฒนาระบบประกันสังคมให้ยั่งยืนเป็นประโยชน์ต่อผู้ประกันตนมากที่สุดตลอดเวลา จึงอยากให้ผู้อ่านคอยติดตามข่าวอย่างรอบด้านและพินิจพิเคราะห์เรียนรู้ด้วยความรอบคอบระมัดระวัง

ดังเช่น เรื่องที่ผู้เขียนจะนำเสนอในวันนี้ 

เป็นคำถาม-คำตอบที่ได้มีการเผยแพร่ในเว็บไซต์ต่างๆ รวมทั้งในสื่อที่เรียกว่า TiktTok หรือ Facebook 

ในฐานะที่ผู้เขียนเคยเป็นข้าราชการของสำนักงานประกันสังคม ขอชื่นชมผู้นำเสนอทุกท่านเป็นอย่างยิ่ง แต่ก็มีบางคำถามและบางคำตอบที่จำเป็นต้องระมัดระวัง เพราะอาจทำให้ผู้ประกันตนเกิดความเข้าใจผิดได้ เช่น คำถาม-คำตอบที่ว่า การนับระยะเวลาเริ่มต้นเพื่อการคำนวณเงินชราภาพ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542 หรือกรณีผู้ประกันตนตาย ทายาทโดยธรรมถือเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินชราภาพและเงินกรณีตาย หรือผู้ประกันตนได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคมเมื่อเป็นผู้ประกันตน ฯลฯ 

ถึงแม้คำตอบจะไม่ได้ส่งผลกระทบต่อสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนมากนัก และระบบประกันสังคมสามารถแก้ไขปัญหาดังกล่าวได้ก็ตาม แต่ก็อาจทำให้ผู้ประกันตนหลงผิดในสาระสำคัญของกฎหมายประกันสังคม ดังนั้น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการเกิดสิทธิตามกฎหมายประกันสังคม ผู้เขียนจึงขออธิบายเพิ่มเติมในเรื่องนี้ ดังนี้ 

คำว่า “ทายาทโดยธรรม” หมายถึง ทายาทผู้มีสิทธิรับมรดกตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ แต่สิทธิประโยชน์ตามกฎหมายประกันสังคม ไม่ใช่มรดก และกฎหมายประกันสังคมกำหนดบุคคลผู้มีสิทธิไว้โดยเฉพาะแล้ว หากไม่มีบุคคลตามที่กฎหมายกำหนด ก็ถือว่าไม่มีผู้มีสิทธิที่จะรับประโยชน์ทดแทนนั้น และจากคำถามที่ว่า... ผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองอะไรจากประกันสังคม เมื่อเป็นผู้ประกันตน!” 

คำตอบที่ถูกต้อง คือ “สิทธิประโยชน์” ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 รวมทั้งฉบับที่มีการแก้ไข ได้กำหนดไว้ 7 กรณี โดยกองทุนประกันสังคมทำหน้าที่คุ้มครอง โดยจ่ายประโยชน์ทดแทนให้กับผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ 2 ลักษณะ 

(1) ประโยชน์ทดแทนที่เป็น “เงิน” เช่น ค่าคลอดบุตร เงินสงเคราะห์บุตร เงินชราภาพ เงินว่างงาน 

(2) ประโยชน์ทดแทนที่เป็น “การบริการ” เช่น การบริการทางการแพทย์ การบริการจัดหางาน 

ทั้ง 2 ลักษณะดังกล่าว ไม่ได้ “เริ่มต้น” ในวันที่เป็น “ผู้ประกันตน” แม้ว่าการเป็นผู้ประกันตนจะเกิดขึ้นในวันที่นายจ้างตกลงรับลูกจ้างเข้าทำงานในสถานประกอบการ ไม่ใช่วันที่นายจ้างยื่นแบบรายการขึ้นทะเบียนให้ลูกจ้างเป็นผู้ประกันตน แต่ขณะนั้นสิทธิของผู้ประกันตนยังไม่ได้ “เริ่มต้น” ที่จะได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม 

เพราะสิทธิของผู้ประกันตนแต่ละคนจะถูกบังคับโดย “เงื่อนเวลาการส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม” ซึ่งทุกเดือนนายจ้างจะหักเงินค่าจ้างของผู้ประกันตนไว้ เพื่อนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคม โดยมีนายจ้างและรัฐบาล ทำหน้าที่ร่วมกันจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเป็นประจำทุกเดือนให้กับผู้ประกันตนแต่ละคนเช่นกัน

แล้ว สิทธิประกันสังคม “เริ่มต้น” คุ้มครองผู้ประกันตน เมื่อใด?

มาตรา 5 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 บัญญัติว่า “ผู้ประกันตน” หมายความว่า ผู้ซึ่งจ่ายเงินสมทบอันก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ ดังนั้น เมื่อผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมครบตามเงื่อนเวลาอันก่อให้เกิดสิทธิตามที่กฎหมายประกันสังคมกำหนดไว้ จึงถือว่าเป็นผู้มีสิทธิได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคมโดยสมบูรณ์

(1) กรณีการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ไม่เนื่องจากการทำงานให้กับนายจ้าง (ถ้าประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน ต้องใช้สิทธิจากกองทุนเงินทดแทน) ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “เมื่อภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน (3/15)” (มาตรา 62)

(2) กรณีคลอดบุตร ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “ต่อเมื่อภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน (5/15)” (มาตรา 65)

(3) กรณีทุพพลภาพ หมายความว่า การสูญเสียอวัยวะ หรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะ หรือของร่างกาย หรือสูญเสียสภาวะปกติของจิตใจจนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง ถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้ตามหลักเกณฑ์ที่เลขาธิการประกาศกำหนดโดยคำแนะนำของคณะกรรมการการแพทย์ ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “ต่อเมื่อภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน (3/15)” (มาตรา 69)

(4) กรณีตาย ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “ถ้าภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือน (1/6)” (มาตรา 73) 

(5) กรณีสงเคราะห์บุตร ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “เมื่อภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน ผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน (12/36)” (มาตรา 74) 

(6) กรณีว่างงาน ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน “เมื่อผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน และต้องอยู่ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน (6/15)” (มาตรา 76) 

สิทธิประโยชน์ทั้ง 6 กรณีข้างต้น กำหนดเงื่อนเวลาจ่ายเงินสมทบเพื่อกำหนดวัน “เริ่มต้น” และ “กรอบเวลาสิ้นสุด” ในความคุ้มครองผู้ประกันตนต่างกัน เช่น กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย และกรณีทุพพลภาพ ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน และกรอบเวลาสิ้นสุด คือ ภายใน 15 เดือนหมายความว่า เมื่อนับย้อนหลังนับแต่วันที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ไป 15 เดือน ผู้ประกันตนต้องมีการจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ผู้ประกันตนจะได้รับบริการทางการแพทย์หรือได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม หรือกรณีคลอดบุตร ถ้านับย้อนหลังไป 15 เดือน นับแต่วันที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองในกรณีคลอดบุตร หรือกรณีตาย ถ้านับย้อนหลังไป 6 เดือน นับแต่วันที่ผู้ประกันตนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือน เป็นต้น 

มีคำถามต่อมาว่า ถ้าในช่วงเวลาที่ผู้ประกันตนยังไม่ได้ “เริ่มต้น” ได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย จะได้รับความคุ้มครองจากกองทุนใด 

คำตอบ คือ จาก “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือที่เรียกง่ายๆ ว่า “บัตร 30 บาท” หรือ“บัตรทอง” ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แต่เมื่อสิทธิของผู้ประกันตนเริ่มต้นได้รับความคุ้มครองจากกฎหมายประกันสังคมแล้ว ผู้ประกันตนจะต้องใช้สิทธิตามกฎหมายประกันสังคมเท่านั้น ตามมาตรา 10 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 บัญญัติว่า “ขอบเขตของสิทธิรับบริการสาธารณสุขของผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม ให้เป็นไปตามที่กำหนดในกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม ...” เช่น 

ตัวอย่างที่ 1 นางสาว ก. เข้าเป็นลูกจ้างของบริษัท เอ วันที่ 1 มกราคม 2567 ต่อมาเดือนเมษายน 2567 นางสาว ก. คลอดบุตร กรณีนี้แม้ว่า นางสาว ก. จะอยู่ในฐานะเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน (คือ มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม) นางสาว ก. จะยังไม่มีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม เพราะไม่ได้จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาที่จะก่อให้เกิดสิทธิรับความคุ้มครองในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย นางสาว ก. จึงขอเบิกเงินค่าคลอดจากกองทุนประกันสังคม ในฐานะเป็นผู้ประกันตนไม่ได้ เพราะสิทธิของนางสาว ก. ยังไม่ได้ “เริ่มต้น” ได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม เพราะไม่ได้จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนไขที่จะก่อให้เกิดสิทธิรับความคุ้มครองในกรณีคลอดบุตร ดังนั้น นางสาว ก. จึงต้องใช้สิทธิจาก “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 

ตัวอย่างที่ 2 นาย ข. เข้าเป็นลูกจ้างของบริษัท บี วันที่ 1 มกราคม 2567 ต่อมาวันที่ 15 มีนาคม 2567 นาย ข. ประสบอุบัติเหตุ กรณีนี้ แม้ว่า นาย ข. จะอยู่ในฐานะเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 2 เดือน (คือ มกราคม และกุมภาพันธ์) นาย ข. จึงยังไม่มีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคม เพราะไม่ได้จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนไขที่จะก่อให้เกิดสิทธิรับความคุ้มครองในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย นาย ข. จึงต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลตามสิทธิจาก “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 

อย่างไรก็ตาม ในบางกรณีที่ผู้ประกันตนถึงแก่ความตายในระหว่างเดือนที่ 1 หรือหลังจากเข้าเป็นผู้ประกันตนไม่กี่วัน ยังไม่ได้รับเงินเดือนในเดือนแรก แม้ว่าผู้ประกันตนและนายจ้างยังไม่ได้ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมในเดือนนั้นก็ตาม ผู้ประกันตนก็เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนแล้ว เนื่องจากก่อนที่ผู้ประกันตนจะถึงแก่ความตาย ได้ทำงานให้กับนายจ้างและมีค่าจ้างเกิดขึ้นแล้ว นายจ้างจึงมีหน้าที่ต้องจ่ายค่าจ้าง (เงินเดือนตามส่วนที่ลูกจ้างทำงาน) ให้กับทายาทของผู้ประกันตน และหักค่าจ้างไว้นำส่งเป็นเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมตามเวลาที่กฎหมายกำหนด จึงถือว่าผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือน กองทุนประกันสังคม จะต้องจ่ายค่าทำศพให้กับผู้มีสิทธิตามที่กฎหมายประกันสังคมกำหนดไว้ แต่สิทธิรับเงินสงเคราะห์กรณีตาย ยังไม่ “เริ่มต้น” คุ้มครองผู้ประกันตน เพราะกฎหมายกำหนดเงื่อนเวลาไว้ว่า ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบ “ตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป” หรือ “ตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป”

(7) กรณีชราภาพ กฎหมายประกันสังคม กำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแตกต่างจากกรณีอื่นๆ ว่า สิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 180 เดือน ส่วนสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน ระยะเวลา “เริ่มต้น” คุ้มครองผู้ประกันตน ในกรณีชราภาพ จึงเกิดขึ้นตั้งแต่เดือนแรกที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เมื่อกฎหมายประกันสังคมเริ่มดำเนินการจัดเก็บเงินสมทบเพื่อการคุ้มครองในกรณีชราภาพ ตั้งแต่วันที่ 31 ธันวาคม 2541 เดือนธันวาคม 2541 จึงถือว่าผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมแล้ว 1 เดือน แม้จะคำนวณเงินสมทบเพียง 1 วัน ก็ตาม (ตามมาตรา 6 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533) ดังนั้น การนับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อคำนวณจ่ายเงินชราภาพ จึงเริ่มนับเดือน “ธันวาคม 2541” เป็นเดือนที่ 1 มิใช่เริ่มนับตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2542 และไม่ได้กำหนดกรอบเวลาสิ้นสุดไว้ แต่ให้นับเอาระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทั้งหมดรวมกัน แม้ว่าผู้ประกันตนจะขาดช่วงการส่งเงินสมทบ หรือไม่ได้จ่ายเงินสมทบในเดือนใดก็ตาม หากนับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบรวมกันทั้งหมดแล้วได้ตั้งแต่ 1 เดือน แต่ไม่ครบ 180 เดือน มีสิทธิรับเงินบำเหน็จชราภาพ แต่ถ้านับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทั้งหมดได้ตั้งแต่ 180 เดือนขึ้นไป มีสิทธิรับเงินบำนาญชราภาพ

แต่สำหรับสิทธิคุ้มครองอีก 6 ประการข้างต้น หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบไม่ต่อเนื่อง หรือไม่ได้จ่ายเงินสมทบในช่วงเวลาหนึ่ง อาจเสียสิทธิจาก “กรอบเวลาสิ้นสุด” เช่น ผู้ประกันตนใช้สิทธิลาป่วยนาน แต่นายจ้างยังไม่เลิกจ้าง ทำให้ความเป็นผู้ประกันตนไม่ได้สิ้นสุดลง แต่ในขณะนั้นก็ไม่ได้จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม กรณีนี้หากขาดช่วงเวลาการจ่ายเงินสมทบนานจนล่วงเลยกรอบเวลาสิ้นสุด การนับเวลาการจ่ายเงินสมทบเพื่อการเกิดสิทธิอาจไม่ครบตามที่กฎหมายกำหนด จะทำให้ผู้ประกันตนไม่ได้รับความคุ้มครอง 

“กรอบเวลาสิ้นสุด” จึงเป็นเรื่องสำคัญเช่นเดียวกับระยะเวลาเริ่มต้นเกิดสิทธิ แต่ถ้าผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมอยู่อย่างสม่ำเสมอ จะไม่เกิดปัญหาในกรณีดังกล่าว