เข้าตรวจฉุกเฉิน เป็นการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ที่ผู้ประกันตนมีสิทธิเบิกค่ารักษาหรือไม่?

ตามกฎหมายประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย จะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล หรือเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่ผู้ประกันตนเลือกไว้เท่านั้น โดยไม่ต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เว้นแต่ ผู้ประกันตนต้องการบริการเป็นกรณีพิเศษ จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในส่วนต่างนั้นเอง แต่ในกรณี “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลใดก็ได้ที่ใกล้ที่สุด โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งของการเข้ารับบริการทางการแพทย์ ทั้งประเภทผู้ป่วยนอกและประเภทผู้ป่วยใน และหากผู้ประกันตนได้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ไปแล้ว สามารถขอรับค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายไปแล้วนั้นคืนได้จากกองทุนประกันสังคม แต่ถ้าเจ้าหน้าที่วินิจฉัยว่าไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเอง

การ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” มีความหมายตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน กล่าวคือ 

“เจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง โรคหรืออาการของโรค ซึ่งเกิดขึ้นโดยเฉียบพลัน ที่มีลักษณะรุนแรงอันอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต หรือจำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลเป็นการด่วน และให้หมายรวมถึงการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนแล้วแต่กรณี หรือ 

คำพิพากษาของศาลแรงงานกลางที่ 7860/2541 อธิบายความหมาย “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” ว่า มีความหมายอย่างที่คนธรรมดาทั่วไปเข้าใจ คือ การที่บุคคลหนึ่งบุคคลใดเกิดเจ็บป่วยขึ้นโดยปัจจุบันและมีอาการหนัก หรือร้ายแรงที่จะต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที มิฉะนั้น อาจได้รับอันตราย โดยถือตามความรู้สึกนึกคิดของบุคคลทั่วไปที่อยู่ในภาวะเช่นนั้นเป็นมาตรฐาน 

โดยผู้เขียนเคยอธิบายแนวทางพิจารณาการเจ็บป่วยฉุกเฉินไว้แล้ว ในบทความที่เผยแพร่ใน HR Society Magazine เรื่อง “ฉุกเฉิน”...ความเจ็บป่วยที่ผู้ประกันตนรอไม่ได้! และบทความเรื่อง “ความเชี่ยวชาญหรือศักยภาพในการรักษาพยาบาล”…เป็นเหตุผลและความจำเป็นที่ผู้ประกันตนเจ็บป่วยฉุกเฉิน...มีสิทธิเลือกสถานพยาบาลหรือไม่? ว่าต้องพิจารณา 3 เรื่อง 

(1) โอกาส ที่ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ได้ เช่น ระยะทางระหว่างไปสถานพยาบาลตามสิทธิ กับสถานพยาบาลที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ หรือ เจตนาหรือความรู้สึกตัวของผู้ป่วยในการเลือกเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลอื่น 

(2) เวลา ที่จำเป็นต้องรักษาเป็นการเร่งด่วน หรือระยะเวลาที่ใช้ในกระบวนการตัดสินใจของแพทย์ในการให้การรักษา

(3) กระบวนการรักษา ต้องสอดคล้องกับข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าเป็นกรณีที่หากไม่ได้รับการรักษาในทันทีทันใด จะเป็นอันตรายแก่ชีวิต... และจากคำพิพากษาหลายๆ คดี ยังพบว่า “ความเชี่ยวชาญหรือศักยภาพในการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลตามสิทธิ” ถือเป็นเหตุผลสมควรและความจำเป็นที่ต้องนำมาพิจารณาด้วย

ปัญหา คือ กรณีที่ผู้ประกันตนเจ็บป่วยกะทันหัน ไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ตามเวลาปกติได้ จึงเข้ารับการตรวจฉุกเฉิน และแพทย์วินิจฉัยว่า “มาตรวจฉุกเฉิน” จะเป็นการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” หรือไม่? เพราะการมาตรวจฉุกเฉิน อาจไม่ใช่การเจ็บป่วยฉุกเฉินก็ได้ และการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ก็ไม่ได้มีความหมายตายตัว สามารถตีความหมายได้ตามความคิด ความรู้สึกของแต่ละคน กรณีเข้าตรวจฉุกเฉิน ผู้ประกันตนก็อาจเห็นว่า เมื่อเข้ารับการตรวจฉุกเฉิน ก็แสดงว่าต้องมีอาการป่วยรุนแรง ต้องรักษาในทันทีทันใด จึงต้องถือว่าเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ส่วนเจ้าหน้าที่ก็อาจเห็นว่าไม่ใช่การเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีที่แพทย์ลงความเห็นว่า “มาตรวจฉุกเฉิน” จะเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือไม่? 

มีตัวอย่างจากคำพิพากษาศาลแรงงาน ที่ นบ 1425/2561

โดยคดีนี้ ผู้ประกันตนมีโรงพยาบาลตำรวจเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ (โรงพยาบาลรัฐ) แต่ได้เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิ (โรงพยาบาลเอกชน) ในวันที่ 25 พฤศจิกายน 2559 เวลา 17.47 น. เนื่องจากมีอาการเดินเซ เวียนศีรษะ หูอื้อ ลิ้นแข็ง อ่อนแรง มักเป็นเวลาร้อน เครียด ไอ จาม หายใจไม่อิ่ม มีปัญหาการทรงตัว มีโรคประจำตัวต่อมลูกหมากโต แพทย์ตรวจและวินิจฉัยว่ามาตรวจห้องฉุกเฉิน ต้องเอกซเรย์สมองด้วย MRI Brain 

ผู้ประกันตนปฏิเสธการรักษาแบบผู้ป่วยใน แพทย์จึงสั่งจ่ายยาให้ไปรับประทานที่บ้าน และในวันที่ 26 พฤศจิกายน 2559 เวลา 12.10 น. ผู้ประกันตนได้เข้ารับการรักษาพยาบาลที่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา (สถานพยาบาลรัฐ) ด้วยอาการวูบ

หลังจากนั้น ผู้ประกันตนได้ยื่นคำขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลเอกชน

สำนักงานประกันสังคม และคณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยเป็นอย่างเดียวกันว่าไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ไม่มีเหตุผลอันสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามสิทธิได้ จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลเอกชน 

ศาลแรงงานได้ตรวจสอบข้อเท็จจริงจากเวชระเบียนของโรงพยาบาล พบว่า ผู้ประกันตนเข้ารับบริการที่แผนกฉุกเฉิน เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลประเมินความจำเป็นเร่งด่วนในการตรวจรักษาว่าอยู่ในระดับไม่เร่งด่วน ระดับการมีสติ “รู้สึกตัวดี” แพทย์ผู้ตรวจรักษาบันทึกประวัติการเจ็บป่วยว่า อ่อนแรงที่ขาขวา ชา เดินเซ ผลการตรวจร่างกายรู้สึกตัวดี หัวใจและปอดปกติ ทางระบบประสาท ร่างกายตอบสนองต่อแสงปกติ การเคลื่อนไหวของลูกตาอยู่ในเกณฑ์ปกติ และวินิจฉัยโรคว่า ภาวะเลือดเลี้ยงสมองไม่เพียงพอชั่วคราว ผลการตรวจที่แผนกอายุรกรรมระบบประสาท แพทย์ผู้ตรวจรักษาวินิจฉัยว่า อาจจะเป็นภาวะเลือดเลี้ยงสมองส่วนหลังไม่เพียงพอชั่วคราวที่เกิดขึ้นบ่อย หรืออาจจะเป็นอาการทางจิตเวชประเภทภาวะหวาดกลัว ผลการส่งตรวจสมองและหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ไม่พบการตีบตันของหลอดเลือด ไม่พบภาวะเลือดออกในสมอง รังสีแพทย์ให้ความเห็นว่า อาจเป็นความผิดปกติที่เกิดจากการขาดเลือด ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด 

ศาลแรงงานจึงวินิจฉัยว่า ยังไม่มีเหตุผลสนับสนุนเพียงพอว่าหากผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตำรวจ ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ จะไม่สามารถรักษาได้อย่างทันท่วงที และอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ การรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิของผู้ประกันตน จึงเป็นไปด้วยความสมัครใจที่ผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลเอกชนดังกล่าว ไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน โดยศาลให้เหตุผลว่า เพราะการตรวจรักษาปรากฏผลว่า อาการป่วยไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนรู้สึกตัวดี และแพทย์วินิจฉัยโรคว่าเป็นภาวะโรคเลือดเลี้ยงสมองไม่เพียงพอชั่วคราว หรือเกิดจากอาการทางจิตเวชประเภทภาวะหวาดกลัว และวันที่ผู้ประกันตนไปตรวจ ภรรยาของผู้ประกันตนซึ่งเป็นพยาบาลประจำโรงพยาบาลตำรวจ ก็เดินทางไปด้วย นอกจากนี้ ยังมีนัดตรวจร่างกายที่โรงพยาบาลตำรวจในวันที่ 29 พฤศจิกายน 2559

จากคดีดังกล่าวนี้ เห็นได้ชัดเจนว่า 

(1) ในด้าน “โอกาส” ผู้ประกันตนยังมีโอกาสที่จะไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้ เพราะอาการเจ็บป่วยไม่รุนแรงที่จำเป็นต้องรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ประกันตนรู้สึกตัวดี การเลือกเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลอื่นที่มิใช่โรงพยาบาลตามสิทธิ จึงเป็นเจตนาของผู้ประกันตนเอง 

(2) ในด้าน “เวลา” เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลประเมินความจำเป็นเร่งด่วนในการตรวจรักษาว่าอยู่ในระดับไม่เร่งด่วน และอาการป่วยไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนรู้สึกตัวดี จึงมีเวลาเพียงพอที่จะเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ

(3) ในด้าน “กระบวนการรักษา” การตัดสินใจของแพทย์ในการให้การรักษาอาการป่วย มิใช่กรณีฉุกเฉิน และเมื่อแพทย์มีคำวินิจฉัยและสั่งยาให้ผู้ประกันตนสามารถนำยากลับไปรับประทานที่บ้านได้ กระบวนการรักษาจึงไม่ใช่กรณีที่หากไม่ได้รับการรักษาในทันทีทันใด จะเป็นอันตรายแก่ชีวิต หรือจำเป็นต้องรักษาโดยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน

ดังนั้น การที่ผู้ประกันตนเจ็บป่วย และ “มาตรวจฉุกเฉิน” จะเป็นการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน”หรือไม่? จึงต้องพิจารณาจากคำวินิจฉัยของแพทย์ ข้อเท็จจริงของการเจ็บป่วยและการเข้ารับบริการทางการแพทย์ ทั้งโอกาส เวลา และกระบวนการตัดสินใจให้การรักษาของแพทย์ประกอบกัน มิใช่พิจารณาจากการตัดสินใจของผู้ประกันตนที่มาตรวจฉุกเฉิน โดยผู้ประกันตนจะต้องพิจารณาในเบื้องต้นว่า อาการป่วยของตนยังมีโอกาสที่จะเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิหรือไม่? ระยะทางไปโรงพยาบาลตามสิทธิอยู่ใกล้หรือไกลเพียงใด มีความเร่งด่วนของเวลาที่จะต้องเข้ารับการรักษาทันทีทันใดหรือไม่? การวินิจฉัยของแพทย์บ่งชี้ลักษณะอาการอย่างไรหรือวินิจฉัยอย่างไร 

แต่ถ้าการมาตรวจฉุกเฉิน เป็นการ “เจ็บป่วยฉุกเฉิน” และผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลอื่น มิใช่โรงพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนหรือญาติ หรือสถานพยาบาลที่รับตัวผู้ประกันตนไว้ มีหน้าที่ต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามสิทธิทราบโดยเร็ว  

กรณีที่แจ้งภายใน 72 ชั่วโมง นับแต่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ถ้าอาการเจ็บป่วยของผู้ประกันตนสามารถเคลื่อนย้ายผู้ประกันตนได้ สถานพยาบาลตามสิทธิต้องรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นนับแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง ถ้าการเจ็บป่วยไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ สำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นในช่วง 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ได้รับแจ้งจนถึงเวลาที่ครบ 72 ชั่วโมง ตามอัตราที่กำหนด และ สถานพยาบาลตามสิทธิรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนที่เกินอัตราที่กำหนด และรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์ในช่วงระยะเวลาการให้บริการทางการแพทย์ที่ล่วงพ้น 72 ชั่วโมง

กรณีที่แจ้งภายหลังจากพ้นระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เข้ารับบริการทางการแพทย์ สถานพยาบาลตามสิทธิต้องรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์นับแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง (ส่วนค่าบริการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นในช่วง 72 ชั่วโมง สำนักงานประกันสังคมรับผิดชอบตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด)

สิทธิของผู้ประกันตน คือ การได้รับบริการทางการแพทย์ โดยต้องเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่ผู้ประกันตนเลือก การเจ็บป่วยฉุกเฉินเป็นสิทธิพิเศษที่กองทุนประกันสังคมให้ความคุ้มครองเพิ่มเติมภายใต้เงื่อนไขว่า (1) จะต้องเจ็บป่วยฉุกเฉิน มิใช่แต่เพียงมาตรวจฉุกเฉิน การพิจารณาลักษณะอาการที่เรียกว่า เจ็บป่วยฉุกเฉิน มีข้อพิจารณาหลัก 3 ประการที่กล่าวมาข้างต้น (2) การแจ้งให้สถานพยาบาลตามสิทธิทราบโดยเร็วว่า ผู้ประกันตนเจ็บป่วยฉุกเฉินและเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลใด และ (3) สิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กฎหมายกำหนด... มิใช่ได้รับเต็มตามจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่จ่ายไป